Caracterización de pacientes con cáncer ginecológico (página 2)

Muchas mujeres diagnosticadas con cáncer de ovario tienen la variedad esporádica, sin embargo un subgrupo de cáncer de ovario se presentan en el contexto familiar. En estos casos el principal factor de riesgo es la presencia en la familia de una historia consistente de cáncer de ovario o de mama. La predisposición hereditaria se presenta en aproximadamente el 10% de todos los casos de cáncer de ovario epitelial. Las mutaciones de los genes BRCA se presentan en aproximadamente el 90% de estos casos, con un 10% remanente atribuible al síndrome de Lynch (cáncer de colorectal hereditario sin poliposis). (76)

El factor de riesgo más importante para el cáncer de ovario es un antecedente familiar de un pariente de primer grado (por ejemplo, madre, hija o hermana) con la enfermedad. El riesgo más alto se presenta en mujeres con dos o más familiares de primer grado con cáncer de ovario. El riesgo es algo menor en mujeres con un pariente de primer grado y otro de segundo grado (abuela o tía) con cáncer de ovario. El riesgo acumulativo de cáncer de ovario en portadores de mutaciones del gen BRCA1 es de un 40% a un 50% y de un 20% a un 30% para los portadores de mutaciones del gen BRCA2. En el caso del síndrome de Lynch este riesgo es de un 12%. La nuliparidad, la menarquía temprana (antes de los 12 años), la menopausia tardía, el tabaquismo y la terapia de reemplazo con estrógenos se asocian con un incremento del riesgo de cáncer de ovario, mientras que el empleo de anticonceptivos orales, el embarazo, la lactancia y la ligadura de las trompas se asocian con un riesgo reducido. (76, 77)

El manejo inicial de estos tipos de tumores consiste en una cirugía agresiva (citoreducción), incluyendo una histerectomía abdominal total y la salpingooforectomía bilateral y la quimioterapia con la combinación de sales de platino y taxoles. (77)

Los tumores de células germinales del ovario son poco comunes, pero de crecimiento rápido y se observan con mayor frecuencia en mujeres jóvenes o en adolescentes. Estos tumores son con frecuencia unilaterales y generalmente curables si se detectan y se tratan temprano. El uso de la quimioterapia combinada después de cirugía inicial mejora sustancialmente el pronóstico para muchas mujeres con estos tumores. (77)

Cáncer de vulva

La tasa de incidencia estandarizada para la edad del cáncer de vulva en el mundo varia entre 0,5 y 1,5X100000 mujeres sin un patrón geográfico claro. Se señala que los tumores de vulva representan del 3% al 4% de las lesiones malignas del tracto genital en la mujer. La enfermedad es más común en mujeres mayores de

50 años, con una media de edad al diagnóstico de 65 años. Existe evidencia suficiente que la infección por VPH-16 causa cáncer de vulva, y limitada evidencia con relación a las infecciones por VPH 16, VPH-31 y VIH-1. (42, 70)

La neoplasia intraepitelial de la vulva (NIV) precede la mayoría de los cánceres y junto a las NIC constituyen factores de riesgo de este tipo de neoplasia maligna. La historia medica asociada con el incremento del riesgo incluyen la obesidad, la hipertensión arterial, la Diabetes mellitus, la arterioesclerosis, la menopausia temprana y la nuliparidad. (42, 70)

La mayoría de los cánceres de vulva son carcinoma de células escamosas (> 90%), el melanoma se presenta entre el 5% y el 10%. Los adenocarcinomas, el

carcinoma de células basales, el sarcoma y otros tumores constituyen el porciento restantes. (42, 70)

Los labios mayores constituyen la localización más frecuente de este tipo de cáncer, presente en el 50% de los casos. Los labios menores es la localización del 15 % al 20% de los tumores de vulva. El clítoris y las glándulas de Bartolina son las localizaciones menos frecuentes. (70)

La supervivencia depende del estado patológico de los ganglios inguinales y si existe una diseminación a las estructuras adyacentes. El tamaño tumoral en este tipo de cáncer es menos importante en el pronóstico. Las pacientes con tumor resecable y sin toma ganglionar la supervivencia global es de un 90%, sin embargo en aquellas pacientes donde los ganglios están afectados la supervivencia global a los 5 años oscila entre un 50% y un 60%.

Glosario de abreviaturas

AEM: Auto-examen de mama ECM: Examen clínico de mama EUA: Estados Unidos de América

FIGO: Federation Internationale de Gynecologie et d´Obstetrique HER2: Receptor del Factor de crecimiento epidérmico tipo 2 HISL: Lesión escamosa intraepitelial de alto grado

HMIAAA: Hospital Materno Infantil Ángel Arturo Aballí

IARC: Agencia Internacional de Investigaciones sobre Cáncer

IC5C-IX: Incidencia de cáncer en cinco continentes, volumen IX

IC95%: Intervalo de confianza al 95%

INOR: Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología

NIC: Neoplasia intraepitelial cervical

OMS: Organización Mundial de la Salud

VPH: Virus de papiloma humano

Diseño metodológico

Tipo de estudio

Observacional, descriptivo, longitudinal, retrospectivo y prospectivo

Universo

Todas las pacientes atendidas en el servicio de Ginecología, con diagnóstico anato-patológico de cáncer ginecológico.

Criterios de inclusión

• Pacientes con diagnóstico anatomo-patológico de cáncer ginecológico atendidas en el hospital

• Historia clínica adecuadamente confeccionada

• Pacientes que dieron su consentimiento para participar en el estudio (véase Anexo1)

Criterios de exclusión

• Pacientes que su diagnóstico y primeras consultas fueron realizados en otros centros hospitalarios.

Muestra

Estuvo constituida por 123 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión

Variables utilizadas y su definición operacional

Recolección de los datos

Los datos obtenidos se obtuvieron a partir de la revisión de las HC, de los registros de consulta, y a través del modelo de cuestionario confeccionado para el estudio por el autor y el tutor, que fue aplicado a cada paciente participante en el estudio. Con datos obtenidos se vertieron en ficha de recolección de datos (véase Anexo 2). A partir de estas fichas se confeccionó una base de datos en Excel. La base de datos se almacenó en más de un dispositivo de almacenamiento de manera de garantizar la integridad de las mismas Para el comprobar la calidad de los datos, se realizó por parte de otro investigador un chequeo al azar del 10% de las HC seleccionadas, y existió un 100% de concordancia de los datos recolectados por cada investigador

Procesamiento estadístico

Para el análisis de los resultados se emplearon los paquetes estadísticos SPSS (versión 11.5).

Las variables cualitativas se describieron estadísticamente mediante frecuencias absolutas y cifras porcentuales. Los estadígrafos empleados para la descripción de las variables cuantitativas fueron la media, la mediana, la desviación estándar y los valores mínimo y máximo.

Para la comparación de medias se empleo el ANOVA, previa comprobación de homogeneidad de las varianzas mediante prueba de Levene.

En todas las pruebas estadísticas inferenciales, se empleó el nivel de significación 0.05.

Para el análisis de supervivencia se emplearon las tablas de vida. Se consideró como evento inicial la fecha de diagnóstico y evento final, la muerte o fecha de últimas noticias.

Los procedimientos del análisis estadístico anterior se sustentaron en 14 tablas y 7 gráficos

Estrategia para asegurar una conducta ética

El estudio se realizó según los Principios Éticos para la Investigación Médica con Sujetos Humanos, establecidos en la actualización de la Declaración de Helsinki en la Asamblea General de la Asociación Médica Mundial, Edimburgo, Escocia, Octubre 2000. Se siguieron además las normas éticas imperantes en los servicios médicos que ofrece la sociedad cubana. Esta investigación fue aprobada por el Consejo Científico del hospital y el Comité de Bioética. Se le explicó a cada participante del estudio, de forma independiente los objetivos de este y el tipo de cooperación que se demandaba de ellos. Se insistió siempre en el carácter voluntario de su participación, y que podían abandonar el estudio en el momento que lo desearán, sin repercusión de ninguna índole. Se contó siempre con el consentimiento de participación por escrito de los pacientes, obtenido a través de la firma del Consentimiento informado (Véase Anexo 1)

Partiendo de la aplicación de los principios de la Bioética, en primera instancia se priorizó la no divulgación o anonimato de los datos personales de los pacientes. Se tuvo en cuenta además los principios de la beneficencia y no maleficencia pues la investigación supuso la obtención de datos precisos y veraces para profundizar en los factores asociados a y su comportamiento, para así poder influir en ellos y revertir la situación.

Durante la recogida de datos y todas las interacciones que se mantuvieron
con los sujetos de la muestra, se tuvo presente el principio de justicia tratando
de no privilegiar en particular a ninguno de ellos ni de hacerse cómplices
de situaciones que estuvieran ocultas en las personas encuestadas..

Resultados y discusión

Tabla 1. Distribución de las pacientes según el tipo de cáncer. Hospital Materno Infantil Ángel Arturo Aballí. 2010-2012. N=123

Fuente: Planilla de recolección de datos

Se estudiaron 123 pacientes con diagnóstico de cáncer ginecológico atendidas desde sus inicios en el HMIAAA. La Tabla1 (Grafico 1, véase Anexos) muestra la distribución de los pacientes según el tipo de tumoración maligna. Como puede apreciarse el cáncer cervical constituyó el tipo de neoplasia más frecuente, seguida por el cáncer de mama. Ambos agrupan el 75% (93 pacientes) de las pacientes analizadas. El tercer tipo de cáncer más frecuente fue el cáncer de ovario, seguido del cáncer de endometrio y el de vulva.

Este comportamiento difiere del comportamiento de estas neoplasias en la población cubana. Según se ha señalado previamente, en Cuba la neoplasia más frecuente en la mujer es la de mama, seguida por los cánceres de piel, pulmón, colon, y con la de cuello uterino en quinta posición, en lo que a incidencia se refiere, mientras que el cáncer de endometrio se encuentra en la sexta posición y el de ovario en la octava. (19)

Cuando se analiza el reporte del comportamiento de estas neoplasias en un país desarrollado como EUA, se observa también que la mayor incidencia corresponde al cáncer de mama, seguido del de pulmón, colon, endometrio, melanoma, ovario, páncreas, cérvix y vulva. (51)

El lugar que ocupa el cáncer de cérvix en la actualidad en países como Cuba o EUA guarda relación con la efectividad de los sistemas de pesquisa de lesiones pre-malignas, empleados en la actualidad; dígase en primer lugar la prueba citológica y en segundo lugar la prueba de tipificación del VPH de alto riesgo, considérese que casi el 100% de los cánceres cervicales son causados por VPH de alto riesgo.(78)

El pesquisaje basado en la citología fue introducido en los países desarrollados en la década del 50 del siglo pasado, y rápidamente se introdujo en países menos desarrollados. Alrededor de 50 años después, la reducción de un 70% o más de la carga de cáncer cervical en países desarrollados, se atribuye a la implementación del tamizaje basado en la citología, sin embargo los países de bajos y medianos ingresos, no se han beneficiado de igual manera y más del 80% de la carga global cáncer de cérvix reside solamente en estos países. Esta disparidad puede ser explicada por fallos en la implementación y en el sostenimiento de los estudios en la población femenina basada en la prueba citológica consecuencia de la baja disponibilidad de recursos. (5, 79)

En Cuba, no está implementada como pesquisaje primario la identificación de VPH de alto riesgo. Se sabe en la actualidad que los programas basados en la citología asociados con estrategias de tratamiento (crioterapia), son mucho más específicos en la prevención del cáncer cervical, que el tipaje de VPH. El tratamiento con crioterapia es eficaz, con muy pocas complicaciones y se ha visto en un ensayo clínico realizado en Sudáfrica, que reduce el riesgo de una infección subsecuente por VPH, esto último inferido a partir de la reducción de la neoplasia intraepitelial cervical grado (NIC) I. (80)

Si bien los programas basados en la citología, como ya se ha planteado, son responsables de la reducción de la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino en países con programas bien instituidos y sostenibles, lo cual se asocia además, con la detección del cáncer en etapas tempranas con una excelente sobrevida; en países en desarrollo muchas de las mujeres se diagnostican en estadios avanzados, con frecuencia con una enfermedad intratable y por ende con una sobrevida muy pobre. La razón entre incidencia y mortalidad se mantiene alta

en estos países, debido en gran medida al inadecuado acceso a las terapias anti- cancerosas. Los programas basados en la citología requieren de repetición frecuente de las citologías. Requieren además de una infraestructura que funcione, con laboratorios para el procesamiento e interpretación de las láminas de la prueba citológica, con mecanismos de control de calidad; con la capacidad de remisión a colposcopía; con posibilidad de tratamiento de las lesiones precursoras y del seguimiento para la detección de fallas en el mismo. Esta aproximación implementada bien ha sido exitosa, pero es compleja y cara para los países en vías de desarrollo. Se ha observado en estos países fallos en estos programas, a pesar de estar implementados y tener conocimiento de la prevención del cáncer, lo cual se evidencia en el hecho que el cáncer cervical es el cáncer más común en las mujeres de estos países. Se han empleado nuevas tecnologías como la citología líquida, que permite un procesamiento e interpretación de los resultados automatizados, disminuyendo el error humano y mejorando por ende el comportamiento de la citología como prueba de tamizaje en la población, sin embargo no logra solucionar las limitaciones provenientes de la infraestructura. (80-82) De ahí que la actualidad se evalúe la utilidad del tipaje de VPH, puesto que se ha visto además, que muchas de la lesiones NIC2 o NIC3, nunca evolucionarán a cáncer invasivo y que muchas de las citologías positivas no son NIC2 o lesiones más severa por lo que se podría estarse tratando lesiones que no lo requieren, incluso con conización. Otra estrategia que se implementado con el objetivo de prevenir el cáncer cervical, como ya se ha planteado con anterioridad, y que se considera la más costo-efectiva, es la vacunación de niñas y adolescentes con vacunas contra VPH de alto riesgo (VPH-16 y VPH-18). Se estudia en la actualidad su empleo en sujetos del sexo masculino y en mujeres que no han tenido un contacto sexual infectante. (83-94)

En el presente trabajo 50 mujeres (40,7%, Tabla 1, Gráfico 1 (véase Anexos)) han accedido a un nivel secundario de atención por presentar un cáncer cervical invasivo, a pesar de contar en Cuba con un programa de prevención del cáncer cervical, con más de 30 años de implementación. De ellas el 50% se diagnóstica en un estadio IIb o superior (Véase Tabla A, véase Anexos). Esto pudiera ser expresión de fallas en la implementación del programa en el área de atención del hospital. Lo que pudiera explicar el predominio de este cáncer en la muestra estudiada.

En los reportes del Anuario Estadístico, (19) acerca de los porcentajes de casos positivos de cáncer cervical en mujeres examinadas según la etapa clínica, se observa, que en la etapa 0 se diagnosticaron el 75,5% en el año 2010 y el 79,5% en el 2011 En la etapa I el 15,5% y el 12,2% en los años respectivos, en ese mismo orden se diagnosticó en la etapa II el 6,3% y el 5,7% y en la III 2,5% (2010) y 1,7% (2011). Cuando se analizan los resultados del presente estudio (Tabla A (véase Anexos)) puede observarse que el 48% se diagnóstica en la etapa I, el 34% en la etapa II, un 16 porciento en la III y un 2% en la IV. Aspecto que puede reforzar el planteamiento anterior que esto puede ser una evidencia de fallos en la etapa primaria de pesquisaje.

Otra posible explicación al mayor predominio de cáncer cervical, con relación al de mama, pudiera estar en el hecho que por características de la población ante un problema propiamente ginecológico, se consulta por lo general a este tipo de especialista y puede buscarse en su área de salud, sin embargo al tratarse de un posible problema en la mama, es más probable que la paciente, aquí en La Habana busque atención en el nivel terciario, dígase en el Instituto Nacional de Oncología (INOR), donde existe una consulta de clasificación a la cual la paciente puede asistir sin restricción alguna para ser valorada.

El cáncer de mamá es el segundo cáncer en frecuencia (Tabla 1, Gráfico 1 (véase Anexos)) . Como puede observarse en la Tabla B (véase Anexos) el 41,9% se encuentra en el estadio IIa y el 32,6% en el estadio Ia al momento del diagnóstico. Aproximadamente el 58% de las pacientes se encuentra en el estadio II al momento del diagnóstico. Teniendo en cuenta que en el estadio IIa puede existir incluso toma ganglionar, queda claro que lo ideal sería que las pacientes llegaran al servicio en estadios en 0 y I, es decir sin toma ganglionar y tumores inferiores a los 2cm.

Se conoce que el cáncer de mama tiene una fase asintomática que puede ser diagnosticado por mamografía. Este examen se plantea tiene una sensibilidad entre el 77% y el 95%, (de pendiendo de la edad de la paciente) y una especificidad entre el 94 y el 97%. (95)

La mamografía en Cuba no tiene el nivel de cobertura que tiene la prueba citológica, se trata de una tecnología mucho más costosa, se cuenta con la misma, en el nivel secundario de atención, donde son remitidas las pacientes después de un ECM positivo, por tanto se emplea básicamente con fines diagnósticos y no de pesquisaje. La propaganda esta dirigida en gran medida a la realización del AEM mensualmente con vista a la detección temprana de este tipo de neoplasia.

Está clara, sin embargo, la importancia de la mamografía, si se sabe que la sobrevida del cáncer de mama esta determinada en gran medida por el estadio al momento del diagnóstico. En países como EUA se ha observado que la supervivencia global a los 5 años es de un 98.6% para la enfermedad localizada, 83,4% para la enfermedad regional y 23,4% para la enfermedad metastásica. (96) De lo anterior se pudiera concluirse que las pacientes más atendidas en la consulta después de las pacientes con cáncer cervical son las pacientes con cáncer de mama, y que la mayoría de ellas se presentó con una enfermedad regional.

El tercer cáncer en frecuencia según los resultados que aparecen en el Tabla 1 (Gráfico 1, véase Anexos), fue el cáncer de ovario con un 13% de casos. Sin embargo, cuando se analiza el comportamiento de este cáncer a nivel nacional se observa que en frecuencia este tiene una frecuencia menor que el cáncer de endometrio. (19) Según los resultados mostrados en la Tabla C (véase Anexos) Los estadios Ia y IIIa constituyen los estadios más representados con un 25% (4 casos) cada uno. El estadio III de manera general agrupa el 50% de los casos. Como se ha señalado previamente, este constituye el cáncer ginecológico más letal y se debe en gran medida al diagnóstico tardío.

Se ha señalado que si el 75% de los casos de cáncer de ovario se pudieran diagnosticar en los estadios I o II y la mortalidad por este tipo de cáncer se reduciría en un 50%. (97, 98) Pero si bien se ha avanzado en el tratamiento de este tipo de cáncer, el desarrollo de una prueba para la detección temprana de este tipo de cáncer se mantiene aún distante y esto se debe a varias razones según señala Rauh-Hain y cols. (76):

• Dada la baja frecuencia de este cáncer en la mujer pos-menopáusica y la rigurosidad que se requiere para una estrategia efectiva, una prueba de tamizaje para este tipo de cáncer requeriría como mínimo un valor predictivo positivo de un 10% y para lograr esto con una prevalencia de 1 en 2500, una herramienta de tamizaje requeriría una sensibilidad del 75% o mayor para el diagnóstico temprano de la enfermedad y una especificidad del 99,6%

• La ausencia de una lesión histológica establecida, precursora e identificable o un evento molecular que preceda la transformación maligna

• El hecho que no se conoce ni el tiempo requerido para el desarrollo de una enfermedad invasiva, ni el intervalo que pasa entre un estadio I y una estadio III

• Muchos biomarcadores se han desarrollado y se han evaluado mediante el empleo de muestras procedentes de pacientes diagnosticados clínicamente y con frecuencia con cáncer avanzado

• El impacto de una prueba de este tipo en la mortalidad requeriría de una cohorte prospectiva larga dada la baja prevalencia de este tipo de cáncer en la población en general

En la actualidad se estudian biomarcadores como el CA-125, expresado por los tumores epiteliales, pero hasta el momento la sensibilidad y la especificidad es baja. Otra estrategia es el empleo del ultrasonido, en particular el transvaginal con la aplicación de determinados índices y ha mostrado una sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de cáncer de ovario de un 89% y un 70%, respectivamente. Otra estrategia que se estudia en la actualidad es la combinación de ambos. (76, 97, 98)

El otro cáncer que siguió en orden de frecuencia, detrás del cáncer de ovario, fue el cáncer de endometrio (Tabla 1, (Gráfico 1, véase Anexos). El 100% (9 casos) de ellos presento una enfermedad localizada (estadios Ia y Ib) y el mayor porcentaje correspondió a los pacientes en estadio Ib (66,7%), donde ya se ha producido una invasión del miometrio.

No hay evidencias que soporten un tamizaje en mujeres asintomáticas para buscar este tipo de cáncer, pero un sangramiento en la mujer pos-menopáusica o una metrorragia en la pre-menopáusica, pudiera ser un signo de presentación en del cáncer de endometrio, y esta mujer deberá ser sometida a una biopsia para un estudio histo-patológico, en particular en aquellas mujeres con factores de riesgo asociados, de ahí que sea su diagnóstico temprano más probable que en otros tipos de neoplasias.(99)

Sólo cinco pacientes presentaron cáncer de vulva y todos se encontraban en un estadio Ia. (Tabla 1, Gráfico 1(véase Anexos)). Si bien no existe una prueba o programa específico para este tipo de cáncer. El examen físico rutinario de toda mujer pos-menopáusica debe incluir la indagación acerca de la presencia de dolor o prurito en la vulva, y deberá ser seguida por una inspección y palpación de la vulva, así como la búsqueda por palpación de la existencia de ganglios firmes y fijados a planos profundos, de hecho se recomienda que toda lesión sospechosa, deberá ser sometida a biopsia. Esta accesibilidad anatómica, que permite la fácil visualización de la lesión explicaría el diagnóstico en etapas tempranas de este tipo de tumor. (70)

Como puede apreciarse la Tabla 2 muestra las características socio demográficas de las pacientes estudiadas, según el tipo de tumor. La edad promedio de todas las pacientes estudiadas fue de 54,1 (DE 14,8). Las pacientes más jóvenes correspondieron a las pacientes con cáncer de ovario y cáncer cervico-uterino con 41,2 y 49,9 respectivamente. Y las de mayores media de edades correspondieron a las pacientes con cáncer de mama (62,2) y de endometrio (59,8). Siendo las diferencias inter-grupo significativas (p=0,000).

La paciente más joven incluida en el estudio presentó un cáncer de ovario. En el cáncer de ovario, como ya se ha mencionado previamente, la edad promedio de diagnóstico son los 60 años, por ende debe pensarse en cáncer con un alto componente hereditario o en un tumor de células germinales, cuando aparezca en una mujer menor de 40 años. Los tumores de células germinales, como el Disgerminoma, se presentan en mujeres jóvenes y adolescentes. (77, 100, 101)

Tabla 2. Distribución de las pacientes según las características socio- demográficas y el tipo de tumor. Hospital Ángel Arturo Aballí. 2010-2012. N=123

Fuente: Planilla de recolección de datos

*ANOVA

** Chi-cuadrado

NS: no significativa

Si bien en la actualidad el servicio no cuenta con posibilidades de realizar análisis de mutaciones en tumores ováricos de origen epitelial, en pacientes menores de 40 años y con historia de familiares de primera línea con cáncer de ovario y/o de mama, deberá sospecharse la presencia de las mismas. En el presente estudio el 43,8% de las pacientes tiene menos de 40 años, por lo que sería interesante en estos casos investigar la presencia de familiares de primera línea con presencia de cáncer de ovario, mama o colon, piénsese en este último caso en la presencia de un síndrome de Lynch. Obsérvese además que el valor de la mediana es similar al valor de la media, lo que indica que el valor de esta última no está influenciado en gran medida por valores extremos, reafirmando la probabilidad de la presencia de mutaciones compatibles con herencia familiar.

Según un estudio realizado en Dinamarca por Soegaard et al. (102) en relación a la presencia de mutaciones patogénicas de los genes BRCA, en 445 casos con cáncer de ovario confirmado, estos investigadores hallaron que las portadoras de mutaciones de los genes BRCA eran diagnosticados a edades significativamente más tempranas que las no portadoras (mediana de edad 49 y 61 años, respectivamente, p=0,0001). BRCA-1 estaba presente en el 23% de las mujeres diagnosticadas antes de los 40 años, en el 15% de aquellas diagnosticadas entre los 40 y 49 años, en el 4% de las diagnosticadas a los 50-59 años y en el 2% de las mujeres que son diagnosticadas cuando tienen 60 años o más (p=0,0001).

Cuando se analiza el cáncer de ovario en cuanto a la distribución por color de la piel, (Tabla 2, Gráfico 2 (véase Anexos)) se puede observar un franco predominio de este tumor en mujeres con color de la piel blanco. Estudios en países como EUA, reportan una menor incidencia en mujeres afro-americanas, que en mujeres blancas. En varios de los estudios realizados coinciden en señalar la mayor incidencia de factores de riesgo reproductivos en la mujer blanca, como la asociación inversa con la paridad y el empleo de anticonceptivos orales, pero también se reportan diferencias étnicas y raciales que incluyen la ausencia del efecto protector de la lactancia materna y el no incremento del riesgo asociado con una historia familiar de cáncer de ovario en las mujeres afro-americanas. (103- 105)

John et al. (105) y Ness et al. (104) han reportado la existencia de una diferencia marcada en la prevalencia de factores de riesgos asociados con el riesgo de cáncer de ovario entre mujeres afro-americanas y blancas. Las Afro-americanas tienden a tener un mayor número de embarazos, mayor frecuencia de ligadura de trompas, menor frecuencia de endometriosis y menos uso de hormonas después de la menopausia, lo cual se asocia también con una menor incidencia de cáncer de ovario. Aunque también estas mujeres, tienen una menor edad de menarquía, tienden más a ser obesas, y tienden también a amamantar menos lo cual aumenta el riesgo de cáncer de ovario.

Otro estudio en EUA, realizado en mujeres pertenecientes a diferentes etnias y razas mostró que en las mujeres de origen filipino, este tipo de cáncer se diagnosticaba en edades más tempranas, y era más frecuente la variedad histológica mucinosa, mientras que en las mujeres afro-norteamericanas y en las mujeres blancas el cáncer se diagnosticaba a edades mayores. En el caso de las afro-norteamericanas, se diagnosticaba en estadios avanzados y eran más frecuentes los cánceres indiferenciados o no clasificados y estas mujeres morían más, que las de origen hispano y filipino.(106)

El ser una mujer afro-norteamericana se ha asociado en análisis multi-variado al diagnóstico de la enfermedad en un estado más avanzado y a una menor supervivencia, cuando se controlan variables como el nivel educacional y el ingreso económico.(107)

El 68,8% de las pacientes con cáncer de ovario, tienen un nivel de escolaridad de preuniversitario o técnico medio. (Tabla 2, Gráfico 3 (véase Anexos))El nivel educacional es un subrogado del estatus socioeconómico del individuo. Sería de interés un análisis del comportamiento de este tipo de cáncer, en el área de salud cubierta por el HMIAAA, en cuanto a incidencia, seguimiento del tratamiento, edad al diagnóstico, histología, genética y mortalidad teniendo en consideración las variaciones de estatus socioeconómico y la pertenencia a determinados grupos étnicos.

Como puede observarse en la Tabla 2 y los Gráficos 2 y 3 (véase Anexos), el cáncer cervical se presentó en un gran porcentaje de mujeres menores de 50 años, en mujeres no blancas y contradictoriamente con niveles de escolaridad altos (universitario: 38%, nivel medio superior: 50%), que además, llegaban a un nivel secundario de atención en un estadio avanzado (II o más) a pesar de pertenecer a una población que tiene acceso a un programa de prevención de este tipo de cáncer. Cabría preguntarse dónde ha fallado el programa.

Es importante señalar que el comportamiento de la variable edad, no difiere de lo reportado a nivel de país, donde se reporta en el 2008, que a esa edad se produce un primer pico de incidencia (45-49, 37,2 X100000 mujeres)

El cáncer de cuello uterino, se le considera una enfermedad relacionada con las disparidades socioeconómicas y demográficas tanto en países desarrollados, como en países en desarrollo. Por ejemplo en un país como EUA, con una reducción de más del 70% de la mortalidad por cáncer de cuello relacionado con más de 50 años de implementación de la prueba citológica, se observa aún disparidades en la mortalidad por este cáncer, relacionadas con la edad, y determinados grupos raciales, geográficos y socioeconómicos. Se ha encontrado que la raza, la etnicidad, una edad mayor de 65 años, la baja educación, la carencia de cobertura de salud y la localización rural se asocian a una inadecuada prevención mediante el tamizaje. En este país se ha visto que la mortalidad por cáncer de cérvix aumenta con la pobreza, y la disminución de la educación. También se ha reportado una correlación negativa entre el estado socioeconómico y el estadio al diagnóstico. Al mismo tiempo el diagnóstico en un estadio avanzado se correlaciona con una baja supervivencia. (108-110)

Un estudio caso-control, realizado en Marrueco, entre junio 2008 y junio 2010 en dos importantes centros oncológicos, en el cual se estudiaron 200 casos, se encontró un mayor riesgo de ser diagnosticadas tardíamente en mujeres no casadas, en mujeres que vivían a más de 100km del centro de diagnóstico, en féminas sin historia familiar de cáncer y en aquellas cuyo primer síntoma no fue el sangramiento. Las mujeres que más tardaron en ser diagnosticadas fueron aquellas menores de 50 años, las iletradas y aquellas procedentes de áreas rurales. (111)

La edad promedio de diagnóstico de las mujeres con cáncer de mama, fue superior a los 60 años. Estas fueron mayoritariamente blancas (62,8%), con un alto nivel educacional (universitarias: 23,3%; nivel medio superior: 60,5%) (Tabla 2, Gráficos 2 y 3 (véase Anexos)).

Según el anuario cubano del 2011, las mayores tasas de incidencia ajustadas para la edad, corresponden a las mujeres con 60 años o más, por lo que el comportamiento reportado no difiere en términos generales de lo reportado en el país. (19)

La edad es un importante factor de riesgo demográfico para muchas enfermedades malignas, incluyendo el cáncer de mama. Aproximadamente el 80% de todos los cánceres de mama se producen en mujeres mayores de 50 años de edad. La probabilidad de desarrollar un cáncer de mama invasivo aumenta desde un 1,5% a los 40 años, a un 3% a los 50 y a un 4% a la edad de 70 años, lo que resulta en un incremento de la tasa de incidencia hasta 9 veces en las mujeres mayores de 50 años. En un estudio realizado en Arica, Chile se observó la mayor frecuencia de cáncer (25,6%) en mujeres entre 46 y 65 años de edad. (112)

Se señala que la biología del tumor se altera con el envejecimiento y a nivel celular se vincula con el incremento de la inestabilidad genómica, los cambios epigenéticos globales y de promotores específicos y la expresión alterada de genes involucrados en la división celular y en el remodelaje de la matriz extracelular. (113-115) Un número importante de asociaciones ha permitido plantear la hipótesis, que el cáncer en los individuos ancianos resulta de mutaciones acumulativas, el incremento del silenciamiento de genes por cambios epigenéticos, la disfunción de los telómeros y alteraciones del estroma. En personas más jóvenes (= 45 años), este tipo de cáncer se asocia con biomarcadores de un cáncer de mama más agresivo, como la sobreexpresión del receptor del factor de crecimiento tipo 2 HER2, la expresión anormal de p53, negatividad para el receptor de estrógeno, un mayor índice de proliferación (Ki- 67). (116)

En general en la glándula mamaria normal, la proporción de células epiteliales de los conductos expresando el receptor de estrógenos aumenta con la edad y alcanza una meseta alrededor de los 50 años, sin embargo en el cáncer de mama la expresión de este receptor continua aumentando más allá de la menopausia pudiendo ser la expresión de este receptor hasta 25 veces mayor en una paciente con 70 años con relación a una mujer sin cáncer de mama a esta misma edad. La incidencia de los cánceres positivos para el receptor de estrógenos y negativo para el receptor de progesterona aumenta con la edad. (117)

El cáncer de mama en países como EUA tiene una mayor incidencia en mujeres de mayor estatus económico, es mayor en mujeres blancas, aunque las mujeres negras son más propensas a morir por este tipo de cáncer, lo cual pudiera ser explicado por el retardo en el diagnóstico y diferencias en la biología de la enfermedad. (70)

La importancia de tener en cuenta el color de la piel, pero en particular la pertenencia a determinados grupos étnicos en el análisis, proviene del hecho que se ha observado que la incidencia de los diferentes subtipos de cáncer de mama varía de un grupo étnico o racial a otro. (118)

En el estudio realizado por Kurian y cols. (118), se observó que la incidencia de cáncer de mama triple negativo, una de las variantes más agresivas y de peor pronóstico, tiene mayor incidencia en mujeres negras en los EUA. Las mujeres hispanas tienen menor riesgo de por vida de padecer un cáncer de mama luminal, que las mujeres blancas no hispanas y este subtipo de cáncer se presenta con mayor frecuencia después de los 70 años.

En un estudio en EUA en diferentes grupos raciales y étnicos, se observó que las mujeres indio-americanas nativas de Alaska, las mujeres asiáticas, las mujeres negras y las mujeres hispanas blancas tenían un riesgo mayor de tener un cáncer de mama doble negativo (receptor de estrógeno y receptor de progesterona), que las mujeres blancas no hispanas. Por otro lado, las mujeres indio-americanas nativas de Alaska, las mujeres negras, las mujeres hispanas blancas, y las mujeres de las islas del Pacífico, tenían un riesgo mayor de ser diagnosticadas en estadio IV con relación a las mujeres blancas no hispanas.(119)

En el caso del presente estudio no existen diferencias en el análisis univariado en cuanto al color de la piel y el nivel de escolaridad y el estadio al momento del diagnóstico. (Tablas D y E)

Las mujeres con cáncer del cuerpo del útero presentaron una edad promedio de 59,8, fueron predominantemente no blancas y con un alto nivel de escolaridad (universitario: 22,2%, nivel medio superior: 55,5%). (Tabla 2 y Gráficos 2 y 3 (véase Anexos))

El cáncer de cuerpo uterino tiene la mayor tasa de incidencia en las mujeres de 60 años y más (38,7X100000), alcanzando la máxima incidencia entre los 80 y 84 años (47,6X100000), según un reporte del 2008. (19)

Sin embargo en la literatura, se reporta un pico de incidencia en EUA, por ejemplo, entre la sexta y la séptima década de la vida. En este país constituye el cáncer ginecológico más frecuente después del de mama, como se ha señalado previamente. (70)

Si bien existen reportes que este tipo de cáncer es más frecuente en pacientes de la raza blanca, y que la incidencia es mujeres negras puede ser hasta un 33% inferior. Esto pudiera tratarse de una subestimación, porque también es cierto que las frecuencias de las histerectomía por lesiones benignas como los fibromas, es más frecuente en las mujeres de la raza negra. Por tanto estas mujeres llegan a la edad de mayor incidencia sin útero. (120)

Ahora en estudios realizados en EUA se ha observado, que la tasa de mortalidad puede ser hasta un 80% más alta en mujeres negras que en blancas. Las diferencia existentes entre mujeres blancas y negras, al menos en EUA, en relación a la incidencia, el tratamiento, y el pronóstico de este tipo de cáncer puede ser explicado por varios factores, como el acceso a los servicios de salud, la presencia de co-morbilidades, el retraso en el diagnóstico, la genética del tumor, el seguimiento del tratamiento, la aparición de recurrencias y el pronóstico. (51, 120, 121)

Se observado que el retraso entre el debut de los síntomas y el diagnóstico con el subsecuente tratamiento, puede conllevar al diagnóstico en una etapa más avanzada, lo que resulta, en última instancia, en un peor pronóstico. Este intervalo (aparición de los síntomas-diagnóstico) puede estar afectado de forma negativa por determinada dinámicas socio culturales como son la no creencia en el sistema de salud, las dificultades en la comunicación con el médico, lo que condiciona la no búsqueda de atención por parte de la paciente. La limitación de recursos y la ausencia de seguro médico en determinados grupos étnicos también lastra la búsqueda de asistencia médica en algunos países (120)

Las mujeres de la raza negra, al menos en estudios realizados en los EUA, presentan variantes tumorales más agresivas (no endometrioide, indiferenciado, etc.). (121, 122)

La edad promedio de las mujeres con cáncer de vulva fue de 57,8 años, con un predominio en mujeres blancas. Pero es importante señalar que sólo fueron estudiadas 5 pacientes. Este tipo de tumor, como ya se ha señalado se presenta en la mujer mayor de 50 años, con una edad media de presentación en mujeres americanas de 65 años, superior a la encontrada en el presente trabajo. En un estudio realizado por Saraiya y cols. (123) en el cual analizaron la incidencia de este tipo de cáncer entre 1998 y el 2003, en los EUA; los investigadores encontraron una mayor incidencia de cáncer de vulva de células escamosas en mujeres blancas con relación a mujeres negras o hispanas.

La Tabla 3 muestra la distribución de las pacientes según el diagnóstico histológico, para cada tipo de tumor. Como era de esperar en las pacientes con cáncer cervico-uterino, la variedad escamosa fue la variante histológica hallada con mayor frecuencia. Se ha señalado que el 80% de los carcinomas cervicales son de tipo escamoso y el 20% son adenocarcinomas. Si bien en ambos casos los VPH de alto riesgo constituyen los principales agentes causales, las vías de carcinogénesis difieren, como también difieren los factores de riesgos asociados. (70, 124)

En EUA, si bien hay una caída importante en la incidencia del cáncer de cérvix de forma general. Cuando se analiza el comportamiento teniendo en cuenta los subtipos histológico se ha observado una caída de aproximada de un 61,1% en la incidencia del carcinoma de células escamosas, en 35 años, sin embargo se ha producido un incremento de la incidencia de adenocarcinoma en un 32,2%, en particular en la en mujer blanca, esto orienta a futuras investigaciones relacionadas con ell tamizaje para este subtipo tumoral. (125)

Según lo observado en la Tabla 3, el subtipo histológico más frecuente en las pacientes con cáncer de mama, fue el carcinoma ductal con 81,4%. Se plantea que el carcinoma ductal está presente entre el 70% y el 80% de las pacientes con cáncer de mama.

Tabla 3. Distribución de las pacientes según diagnóstico histológico. Hospital Ángel Arturo Aballí. 2010-2012. N=123

Fuente: Planilla de recolección de datos

El pronóstico de este tipo de tumor es muy variable oscila entre un tumor indolente hasta uno rápidamente progresivo. El pronóstico puede ser evaluado de acuerdo a la expresión de determinados marcadores moleculares como la expresión del receptor de estrógeno, el receptor de progesterona, el HER2 y el marcador de proliferación Ki-67. (70, 126)

El cistoadenocarcinoma seroso fue el subtipo más frecuente de cáncer de ovario seguido por el tumor de células de la granulosa con 37,5% y 18,7%, respectivamente. (Tabla 3). De los tumores epiteliales de ovario el seroso se presenta entre el 75-80% de los casos. (70) Se reportan 2 casos con Disgerminoma, tumor de células germinales, muy raro, que se presentan por lo general en un solo ovario. (101)

Al igual que lo reportado en la literatura el subtipo tumoral más frecuente fue el adenocarcinoma endometrioide (88,9%), en las mujeres con cáncer de endometrio. En el caso de las mujeres con cáncer de vulva, el 100% presentó un carcinoma epidermoide. Se conoce que cerca del 90% de los cánceres de vulva pertenecen a este subtipo histológico. (68, 127)

Las características clínicas más distintivas de las pacientes con cáncer cervical, fueron la presencia de antecedentes de infecciones cervico-vaginales, presente en el 71% de las mujeres de este grupo; y tener las primeras relaciones sexuales antes de los 15 años en el 56%. (Tabla 4, (Gráfico 4, véase Anexos))

El descubrimiento de la asociación del cáncer cervical con la actividad sexual data de la primera mitad del siglo XIX. Parent-Duchatelet en 1837 se percataron de la alta frecuencia de los tumores uterinos en las prostitutas y Rigoni-Stern en 1842, señalaron la baja frecuencia de estos tumores en monjas y mujeres solteras comparados con mujeres casadas. Belote en 1931 mostraba que las mujeres con cáncer de cuello tenían una frecuencia de un 15,1% de serología positiva de sífilis, mientras que las mujeres con otros tipo de cáncer esta era de 3,8%. Rojel en 1953, señala que el cáncer cervical se asociaba con la actividad sexual y no con la sífilis, en la actualidad se sabe que era el comportamiento sexual per se y la adquisición de un putativo agente venéreo lo que estaba en la génesis de del cáncer cervical. Es zur Hausen en 1976, el primero en sugerir que este agente era el VPH. En la actualidad se conoce que los VPH de alto riesgo constituyen los agentes causales del cáncer cervical en casi el 100% de los casos, pero si bien la infección por estos virus constituye una condición necesaria, no es suficiente, sólo un pequeño porcentaje de las mujeres desarrollará la enfermedad después de la infección. (128)

Tabla 4. Frecuencia de las características clínicas estudiadas en las pacientes con cáncer cervical. Hospital Ángel Arturo Aballí. 2010-2012. N=50

Fuente: Planilla de recolección de datos

Estudios más recientes tratan de evaluar las implicaciones de cada tipo de VPH en el desarrollo de las lesiones. En un estudio poblacional realizado en Costa Rica de la infección por el VPH, el 80% de las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL) y las lesiones invasivas se relacionaron con la infección por VPH por uno o más de los 13 tipo relacionados con el cáncer. (129)

El estudio caso-control realizado por Vázquez Márquez y otros mostró en el análisis univariado, un incremento casi tres veces del riesgo de cáncer cervical, en aquellas mujeres con infecciones vaginales. Las pacientes con relaciones sexuales antes de los 15 años tuvieron un riesgo 5 veces mayor de presentar cáncer cervical que las que la tuvieron tardíamente. El análisis multivariado, por su parte mostró, un incremento del riesgo de neoplasia cervical asociado con las gestaciones previas, la menarquía precoz, la cervicitis, la infección por VPH, el hábito de fumar, la presencia de neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC), de sepsis vaginal, de leucoplasia y el desgarro cervical

La presencia de lesiones benignas de cuello representó el 32%, como puede observase en la Tabla 4 (Gráfico 4, véase Anexos). La citología permite el diagnóstico de una serie de cambios patológicos que van desde células escamosas atípicas de significado indeterminado a lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado a cáncer invasivo transitando previamente por lesiones de alto grado. Las lesiones pre-neoplásicas, dígase las NIC pueden desaparecer, persistir o progresar y convertirse en una neoplasia maligna, de ellas las NIC-1 tienen una mayor probabilidad de desaparecer de forma espontánea, mientras que las NIC 2 y las NIC 3 tienen más probabilidad de persistir y evolucionar. Pero el tiempo promedio para que una lesión de NIC 3 evolucione a carcinoma invasivo se calcula entre 10 y 15 años. (130)

Como puede observarse en la Tabla 5 y en el Gráfico 5 (véase Anexos), las características clínicas más frecuentes en las pacientes con cáncer de mama, fueron presentar una menarquía antes de los 12 años (44,4%) y la menopausia después de los 50 años (39,5%). La menarquía temprana (antes de los 12 años) se asocia con incremento del riesgo de cáncer de mama entre un 10 y un 20% en comparación con mujeres que tienen la menarquía a los 14 años. (131) Este aumento del riesgo se le atribuye a un inicio temprano de los ciclos ovulatorios, y por ende un incremento de la duración del tiempo de exposición a hormonas y en particular un nivel más alto de estrógeno séricos en la mujer. Se ha observado además que la menarquía temprana se asocia a una disminución de la globulina transportadora de hormonas sexuales, lo que implica una mayor biodisponibilidad de hormonas en el tejido mamario. La pubertad se va a caracterizar por un incremento de la división celular, la diferenciación y el crecimiento del tejido glandular, debido a la acción del estradiol, la progesterona y factores de crecimiento, como el factor de crecimiento similar a la insulina. El incremento del número de ciclos ovulatorios aumenta también, el riesgo de cáncer de ovario. (103, 131-134)

Tabla 5. Frecuencia de las características clínicas estudiadas en las pacientes con cáncer de mama. Hospital Ángel Arturo Aballí. 2010-2012. N= 43

Fuente: Planilla de recolección de datos

Se plantea que la menarquía temprana pudiera explica en parte las diferencias de riesgo encontrado entre diferentes poblaciones, por ejemplo entre las mujeres de los países desarrollados y las de los países en desarrollo. Las mujeres de los países desarrollados experimentan la menarquía más tempranamente que la de los países en vías de desarrollo. Por ejemplo la edad promedio de la menarquía en China son los 15 años, mientras que en EUA es de 12,5 años. (135) Sin embargo la tasa de incidencia ajustada por edad de cáncer de mama en China, es menor que en EUA. (5, 103, 133, 136)

La edad tardía de la menopausia se relaciona también con un incremento del riesgo de cáncer de mama. Esto se explica, porque al aumentar la edad de la menopausia la mujer se expone a un mayor número de ciclos ovulatorios, por lo que aumenta el número de años de exposición a estrógenos provenientes del ovario. Se ha reportado que por cada año que se incrementa la edad de la menopausia, el riesgo de cáncer de mama aumenta un 3%. La importancia es tal, que las mujeres sometidas a una menopausia quirúrgica le confiere a la mujer una mayor protección que la menopausia natural, debido probablemente a la supresión brusca de la fuente ovárica de estrógenos, en lugar de hacerlo de forma gradual como ocurre en la menopausia natural. Cuando esta se produce antes de los 35 años el riesgo disminuye en un 60%. (136, 137)

En general se ha observado que la importancia de los mayores niveles de estrógenos endógenos es mayor en término de riesgo para los tumores positivos para el receptor de estrógeno en comparación con los tumores negativos para le expresión de este receptor. (136, 138)

La no lactancia materna estuvo presente en el 25,6% de las mujeres con cáncer de mama se ha sugerido que el mayor número de meses de lactancia se asocia con una disminución del riesgo de cáncer de mama. Un posible mecanismo es que el retraso en el restablecimiento de la ovulación que se observa durante la lactancia se asocia a la disminución de los niveles de estrógenos y progesterona. Por otro lado, se ha observado que niveles bajos de prolactina, se relacionan con un riesgo menor de cáncer de mama. Se ha visto que los niveles de prolactina son más altos en las mujeres nulíparas que en las multíparas. (136, 139, 140)

El mayor riesgo asociado al tener el primer hijo después de los 30 años se explica porque el primer embarazo, se vincula con una elevada división celular mamaria, seguida por la diferenciación terminal del tejido glandular. Esto implica un doble efecto, por un lado uno transitorio dado por la proliferación asociada con la mayor división celular con un incremento del riesgo de cáncer y por otro, un efecto protector prolongado debido a la diferenciación celular terminal e irreversible. El incremento transitorio del riesgo es mayor en la medida que la mujer envejece, puesto que aumenta la probabilidad de mutaciones, al mismo tiempo que disminuye la capacidad de reparación de las alteraciones que se producen a nivel genético. (136, 141)

Tabla 6. Frecuencia de las características clínicas estudiadas en las pacientes con cáncer de ovario. Hospital Ángel Arturo Aballí. 2010-2012. N= 16

Fuente: Planilla de recolección de datos

Como puede apreciarse en la Tabla 6 y en el Gráfico 6 (véase Anexos), la gran mayoría de las pacientes con cáncer de ovario presentó antecedentes patológicos familiares de cáncer ginecológico o de mama. Si se tiene en cuenta además que la mayoría de estas pacientes tiene menos de 50 años, pudiera pensarse que las mismas pudieran ser portadores de mutaciones patogénicas de los genes BRCA. El hecho que la característica clínica encontrada con mayor frecuencia fuera la presencia de antecedentes patológicos familiares de cáncer ginecológico, reafirma lo planteado previamente, cuando se analizaba la edad promedio de este grupo de pacientes, que no sobrepasaba los 45 años (véase Tabla 2), que estas pacientes pudieran ser portadoras de mutaciones de los genes BRCA u otras mutaciones, como la de los genes MLH1 o MSH2 (genes involucrados en le reparación del ácido desoxirribonucleico) asociados con el síndrome de Lynch.

Se conoce que individuos portadores de mutaciones de los genes BRCA desarrollan el cáncer en edades más tempranas. Otro aspecto que pudiera favorecer esta hipótesis, es el hecho que el subtipo seroso esta presente en el 37,5% de las pacientes estudiadas con cáncer de ovario. El subtipo histológico asociado predominantemente con la presencia de mutaciones de los genes BRCA 1 y 2, es el subtipo seroso. Estudios realizados señalan que hasta el 84% de los portadores de estas mutaciones tienen un carcinoma seroso. Sin embargo en el caso de las pacientes con síndrome de Lynch asociado con la presencia de mutaciones de los genes MLH1 o MSH2, no se observa tal predominio, en este caso hay un ligero predominio del subtipo endometrioide. (142)

Aproximadamente entre el 5 y el 15% de los cánceres de ovario son de origen familiar y se han identificado tres estructuras hereditarias inconfundibles, cáncer de ovario solo, cánceres de ovario y de mama, o cánceres de ovario y colon (síndrome de Lynch). Se considera que el factor de riesgo más importante para el cáncer de ovario es la presencia de antecedentes familiares de cáncer de ovario, mama o colon en un pariente de primer grado, dígase por ejemplo, madre, hija o hermana. El riesgo se reporta que es mayor cuando la mujer presenta más de un familiar de primer grado con cáncer de ovario y menor cuando la mujer presenta un pariente de primer grado y otro de segundo (abuela o tía) con cáncer de ovario. En un meta-análisis realizado, en el cual fueron analizados 15 estudios, se estimo que el riesgo de cáncer de ovario era 3,1veces superior con la existencia de al menos un familiar de primer grado con cáncer de ovario.(77, 143). Un estudio posterior señala que el riesgo relativo es de 4,6 (intervalo de confianza (IC) 95% = 2,1-8,7) si el familiar con cáncer es la madre, y de 1,6 (IC95%= 0,2-5,9) si se trata de la hermana. (142, 144)

A diferencia de otros factores de riesgo, la existencia de antecedentes familiares de cáncer de mama, es un factor de riesgo consistente para todos los subtipos tumorales de cáncer de ovario de origen epitelial. (145)

De manera general, la herencia autosómica dominante de los cánceres ovario/mama se caracteriza por la trasmisión de la predisposición de generación a generación, a través ya sea del lado de la familia materna o del de la paterna, con la siguientes características: el riesgo de herencia es de un 50%, tanto hombre como mujer pueden heredar y transmitirla la predisposición (herencia autosómica dominante)

Si bien los síndromes de mutaciones de los genes BRCA, son los que se asocian predominantemente con el desarrollo de cáncer de ovario y mama. Otros síndromes autosómicos dominantes también se asocian con el cáncer de ovario, tal es el caso ya citado del síndrome de Lynch y el síndrome de Cowden debido este último a mutaciones del gen que codifica para PTEN (fosfatasa).(77, 142)

Van a existir una serie de características que sugieren la existencia de un predisposición hereditaria al desarrollo de cáncer de ovario como son: múltiples cánceres dentro de la familia, los cánceres típicamente se producen en más edades tempranas que los cánceres esporádicos (casos no asociados con riesgo genético); dos o más cánceres primarios en un mismo individuo (ovario y mama, o bilateral de mama); casos de hombres con cáncer de mama. (77)

El conocimiento de estas características, ayuda a la implementación de protocolos de seguimiento de estos pacientes y sus familiares que permitirían la prevención o el diagnóstico temprano en un grupo importante de estos portadores.

La otra característica clínica encontrada en más de la mitad de las pacientes con cáncer de ovario fue la menarquía antes de los 12 años (68,8%). (Tabla 6 (Gráfico 6, véase Anexos))Este factor de riesgo reproductivo se reporta de forma constante y se asocia con una mayor cantidad de ciclos ovulatorios, un incremento de la duración de la exposición a estrógenos endógena y a niveles más altos de estrógenos séricos de por vida. (103, 136, 145)

La nuliparidad se asocia de forma consistente con el incremento del riesgo de cáncer de ovario, incluyendo en aquellas mujeres portadoras de mutaciones de los genes BRCA. Y este riesgo se incrementa si la mujer ha empleado drogas para potenciar la fertilidad y es aún mayor si a pesar de este tratamiento la mujer se mantiene sin parir. (146)

Un factor no estudiado en el presente estudio pero que se ha reportado puede tener alguna importancia al menos en el 20% de las pacientes con cáncer de ovario, son los antecedentes de hiperplasia endometrial. Esta relación pudiera estar dada por el hecho, que se ha reportado que aproximadamente el 55% de las pacientes con hiperplasia endometrial, endometriosis, presentan mutaciones de PTEN que reducen su expresión de la proteína. (142)

Tabla 7. Frecuencia de las características clínicas estudiadas en las pacientes con cáncer de endometrio. Hospital Ángel Arturo Aballí. 2010-2012. N= 9

Fuente: Planilla de recolección de datos

La Tabla 7 (Gráfico 7, véase Anexos) muestra el comportamiento de las características clínicas analizadas, en las pacientes con cáncer de endometrio. Como puede observarse sólo el empleo de anticonceptivos orales esta presente en más del 50% de las pacientes con cáncer de endometrio. El resto se distribuye de manera homogénea.

Llama la atención este hecho, pues en la actualidad se señala el uso de anticonceptivos en el pasado como un factor reductor del riesgo de cáncer de endometrio. En todos los casos se hace referencia a anticonceptivos, que combinan estrógenos y progesterona o sólo derivados de la progesterona. (147-

150) Cabría indagar en estos casos que tipo de anticonceptivo empleaban estas mujeres pues en determinado momento pudieron haber sido tratadas con estrógenos solo. En la actualidad, se conoce que la reducción del riesgo de cáncer de endometrio se asocia con una disminución acumulativa de la exposición a estrógenos y o una alta exposición a la progesterona como el incremento del número de embarazos a término, corta vida menstrual, soportando el papel de las hormonas en la carcinogénesis del cáncer de endometrio. (149-151)

Tabla 8. Distribución de las pacientes con cáncer de cérvix según estadio y tratamiento recibido. Hospital Ángel Arturo Aballí. 2010-2012. N= 50

Fuente: Planilla de recolección de datos.

Como puede observarse en la Tabla 8, el 93,8% de las pacientes en la etapa Ia1, fueron operadas. Según lo planteado en las normas del INOR para el cáncer de cérvix en estadio IA1, el tratamiento primario recomendado es la histerectomía extrafascial, pero en el caso de mujeres jóvenes nulíparas sin paridad satisfecha se puede realizar la amputación cervical, si la biopsia de cono muestra bordes quirúrgicos libres. (152)

Las guías NCCN (National Comprehensive Cancer Network) para cáncer de cuello señalan además que si al acto quirúrgico se detecta invasión linfovascular deberá realizarse histerectomía radical modificada o traquelectomía con disección de ganglios pelvianos. (153)

Histerectomía extrafascial se recomienda si la profundidad de invasión es de menos de 3 mm probada por biopsia en cono con márgenes claros y no se observa invasión del canal vascular ni del linfático: La frecuencia de complicación de ganglios linfáticos es lo suficientemente baja para que no sea necesaria la disección de ganglios linfáticos. La ooforectomía es opcional y deberá posponerse para mujeres jóvenes. En el caso de la conización, estaría reservada para aquellas mujeres que deseen parir. Se podrá realizar si la profundidad de invasión es menos de 3 mm, no se observa invasión del canal vascular ni del linfático y los márgenes del cono son negativos. La histerectomía radical modificada esta indicada en pacientes con invasión tumoral entre 3 y 5 mm, en las cuales se deberá realizar la disección de los ganglios linfáticos pélvicos, debido al riesgo conocido de hasta un 10% de metástasis de los ganglios linfáticos. Sin embargo, un estudio sugiere que la tasa de complicación de los ganglios linfáticos en este grupo de pacientes podría ser mucho menor y cuestiona si la terapia conservadora podría ser adecuada en pacientes en los que se presume que no tienen enfermedad residual después de la conización. También se puede considerar la histerectomía radical con disección ganglionar para pacientes en las que la profundidad de la invasión del tumor sea incierta debido a un tumor invasor en los márgenes del cono. (47, 154, 155)

De las tres pacientes en estadio IA2, dos fueron tratadas con histerectomía (66,7%), una fue tratada con quimioterapia (33,3%) y (radioterapia (33,3%).

Según las normas del INOR, se recomienda en este estadio histerectomía radical (operación de Werthein-Meigs) o radioquimioterapia: telocobaltoterapia pélvica + quimioterapia (platino 40mg semanal) seguido de braquiterapia HDR, 4 aplicaciones en dos semanas.

En el Instituto Nacional de Cáncer de los EUA, se indica solo braquiterapia en casos en que la profundidad de invasión es menos de 3 mm y no se observa invasión del espacio capilar linfático, debido a que la frecuencia de complicación de ganglios linfáticos es lo suficientemente baja para que no se requiera radioterapia de haz externo. En este caso recomiendan una o dos inserciones con tándem y ovoides de 6.500 mg a 8.000 mg horas (100 Gy–125 Gy dosis de superficie vaginal) y la reservan sólo para mujeres que no son idóneas para la cirugía. (47)

Las tres pacientes en el IB1, fueron operadas, dos de las pacientes recibieron, además quimioradioterapia. Las recomendaciones del INOR para este estadio son similares a las del estadio precedente. (152)

Se señala que tanto la radioterapia como la histerectomía radical y la disección bilateral de ganglios linfáticos, resultan en un porcentaje de curación de 85 a 90% en mujeres en estadios IA2 and IB1 de acuerdo con la Federation Internationale de Gynecologie et d'Obstetrique (FIGO) con enfermedad de poco volumen. La selección de uno de estos tratamientos dependerá de los factores particulares en la paciente y de la disponibilidad de expertos locales. (47)

En un estudio aleatorizado realizado por Landoni y cols. (156) en el cual se comparaban los efectos de la cirugía radical y la radioterapia en pacientes con cáncer cervical en estadio IB-IIA; se encontró que en el estadio IB las tasas supervivencia global y la libre de enfermedad a los 5 años eran idénticas cuando se empleaba la cirugía o la radioterapia. (157) En estos casos el tamaño tumoral es importante en el pronóstico de la enfermedad, por lo que deberá tomarse en consideración a la hora de seleccionar el tratamiento óptimo ser empleado.

Las dos pacientes en estadio IB2, en las cuales el tumor fue visible y mayor de 4cm se empleó quimioradioterapia, que es lo recomendado en las normas del INOR para tumores con estas características. (152)